慢性失眠怎么治？来自2016ACP指南的建议
日前，美国医师协会（ACP）发布了成人慢性失眠障碍管理指南，全文5月3日发表于《内科学年鉴》（Ann Intern Med.）。该指南的一个重要推荐是，所有成年慢性失眠障碍患者均应首先接受失眠认知行为治疗（CBT-I）作为初始治疗；对于单独使用CBT-I治疗无效的慢性失眠成年患者，再由医生及患者共同商讨决定是否采用药物治疗。以下为推荐及总结部分：
指南推荐
推荐一：所有成人患者均应接受针对失眠的认知行为治疗（CBT-I），作为慢性失眠的初始治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
CBT-I包括多个治疗组分：睡眠相关认知治疗、行为干预（如睡眠限制及刺激控制）及教育（如睡眠卫生）。CBT-I完全可以在初级保健层面进行。CBT-I有多种实施形式，如个人或团体治疗，电话或网络形式，或自助书籍。大部分研究聚焦于个人CBT-I，但数据显示其他形式的CBT-I同样有效。
CBT-I应作为成人慢性失眠障碍的一线治疗。尽管当前证据不足以显示出行为干预相关的危害，但一般认为这些危害程度轻微。
▲中等质量的证据显示，CBT-I可改善一般人群的总体及睡眠转归，包括提高治疗应答及缓解率、降低匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）/失眠严重程度指数（ISI）得分，以及缩短入睡潜伏期、缩短入睡后觉醒时间及改善睡眠效能/质量。
▲低至中等质量的证据显示，CBT-I还可改善老年人群的总体及睡眠转归，包括改善匹兹堡睡眠质量指数PSQI及ISI得分、缩短入睡潜伏期及改善睡眠效能。
▲中等质量的证据显示，CBT-I可减少老年人入睡后的觉醒次数。
推荐二：若单用CBT-I治疗失败，临床医师应采取共同制定治疗决策的方式，与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本，以决定是否联用药物治疗。
药物治疗慢性失眠障碍的收益包括改善睡眠转归，如睡眠潜伏期及总睡眠时长，还可改善总体人群及老年群体的总体转归。大部分研究探讨的是新型药物，而一些老药或已过专利期的药物，包括苯海拉明及曲唑酮等，研究证据则相对较少。
▲低质量证据显示，艾司佐匹克隆和唑吡坦均可改善一般人群的总体转归。
▲低至中等质量证据显示，艾司佐匹克隆、唑吡坦及多塞平均可改善睡眠转归，包括入睡潜伏期、总睡眠时间及入睡后觉醒时间。
▲中等质量证据显示，新近获FDA批准上市的食欲素（orexin）拮抗剂suvorexant可改善一般人群及老年人混合群体的治疗应答及睡眠转归。
▲低质量证据显示，相比于安慰剂，雷美替胺（ramelteon）并不能显著改善一般群体的睡眠转归。
对于老年群体而言，低质量证据显示艾司佐匹克隆可改善总体及睡眠转归，而唑吡坦和雷美替胺均可缩短入睡潜伏期。中等质量证据显示，多塞平可改善ISI得分，低至中度质量证据显示该药可改善睡眠转归。
针对一般群体及老年群体，褪黑素的使用证据仍不足。尽管使用广泛，苯二氮䓬类药物在本指南中并未被强调，因为符合本次文献回顾入组标准的研究很少（证据不足）。
药物治疗的危害局限于RCTs，主要是从研究中脱落。然而，观察性研究显示，助眠药物可能与一些少见但严重的不良反应相关，包括痴呆、严重伤害及骨折。另外，FDA就此类药物潜在的日间功能损害、“睡驾”、行为异常及抑郁恶化等副作用进行了标签警告。FDA建议，日常使用剂量宜低于很多研究中所使用的剂量，尤其是老年人。
针对长期使用药物的利弊权衡，目前的证据仍显不足。FDA批准药物在短期（4-5周）内使用，不应超过这一时长。FDA还建议，若用药7-10天后症状未缓解，建议进一步评估。
指南总结
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